ENFOQUE

Uso de la reserva de enfermedad y maternidad

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La Caja de Seguro Social (CSS) tiene distintos fondos alimentados con los ingresos, excedentes y utilidades de las inversiones provenientes de cada programa de la entidad. El Programa de Enfermedad y Maternidad cuenta con una reserva de $2 mil 300 millones, depositados en el Banco Nacional de Panamá. Las preguntas fundamentales son saber cómo y para qué se pueden usar estos fondos.

La Ley 51 de 2005 es la Ley Orgánica de la CSS, una entidad autónoma que tiene patrimonio propio y su régimen de funcionamiento independiente al Ejecutivo. Es, entonces, la Ley 51 la que debe responder a los cuestionamientos sobre el uso de la reserva financiera del Programa de Enfermedad y Maternidad. Así, tenemos que, según el artículo 131, que establece el fondo, este tiene los siguientes parámetros: “Artículo 131. Reserva de fluctuaciones y contingencias del Riesgo de Enfermedad y Maternidad. Si los ingresos anuales del Riesgo de Enfermedad y Maternidad señalados en el artículo anterior, excedieran los egresos en el respectivo año, los excedentes se dedicarán a constituir y mantener una reserva de fluctuaciones y contingencias, a la cual ingresará, además, cualquier ingreso que produzca la inversión financiera de dichos excedentes. Esta reserva estará destinada a absorber las variaciones ocasionales en la demanda de prestaciones. Si los egresos sobrepasaran los ingresos y la diferencia no alcanzara a ser cubierta con la reserva de fluctuaciones y contingencias, o cuando se decida ampliar la cobertura de las prestaciones previstas en esta Ley para este riesgo a todos los asegurados, el Director General estará obligado a proponer a la Junta Directiva las medidas que correspondan”.

Lo anterior implica que esta reserva de $2 mil 300 millones existe para enfrentar una contingencia que exceda la situación regular que enfrenta la CSS. Imaginemos una pandemia, un desastre natural que cause miles de heridos o algún otro evento similar al envenenamiento masivo por el dietilenglicol, y que saturaran las capacidades de atención de la CSS.

¿Cuáles son los alcances de las prestaciones en materia de salud que puede ofrecer la CSS? Esa respuesta está en la primera parte del artículo 136 de la Ley 51, que dice lo siguiente: “Artículo 136. Prestaciones. Para el Riesgo de Enfermedad y Maternidad, la CSS concederá a sus asegurados y dependientes las siguientes prestaciones y servicios:

1. Prestaciones en salud. Consisten en la atención integral que incluye: atención ambulatoria, hospitalaria, quirúrgica, odontológica, farmacéutica y otros servicios de diagnóstico y tratamiento, que serán brindados por equipos multidisciplinarios.

Con el fin de evitar la duplicidad de servicios, costos innecesarios, carencia o insuficiencia de los servicios, la Institución podrá establecer acuerdos de coordinación y reciprocidad de prestación de servicios con el Sector Salud del Estado, sin menoscabo de la autonomía económica, funcional y administrativa de la CSS, y con la debida compensación de los costos de los servicios que se obtengan o brinden. De igual forma, podrá establecer acuerdos de prestación de servicios con el sector privado […]”.

Queda claro del artículo 136 que la CSS puede atender por sí misma la mora quirúrgica utilizando a los hospitales privados, sin distinción de que sean nacionales o extranjeros. Es importante recordar que, por la autonomía que tiene la CSS, es su junta directiva la que debe autorizar cualquier tipo de iniciativa que enfrente de forma masiva la mora quirúrgica de los asegurados.

Para el caso de aquellas personas que estén fuera de la cobertura de la CSS, si la institución auspicia su tratamiento médico, la CSS deberá ser reembolsada por esos gastos. Si esa decisión se asume por la entidad, el impacto sobre la reserva financiera del programa debe ser evaluado con sumo cuidado. En materia de salud, no hay tal cosa como un almuerzo gratis o un cuarto de hotel disponible sin término.

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